Skadesanmeldelse - Mercedes

Oplysninger om forsikringstager

Policenummer

Anmelders navn *

CPR-nummer *

Telefon *

Oplysninger om skaden

Skadedato *

Angiv den dato, hvor skaden skete. Hvis du ikke kender den, så angiv den dato, hvor du opdagede skaden.

Klokkeslæt *

Sted *

Tyveri

Er hele bilen blevet stjålet? *

Var der tegn på tyveri? (glasskår eller lignende) *

Er der stjålet genstande fra bilen? *

Glas

Hvilket glas er blevet beskadiget? *






Skal glasset? *

Oplysninger om fører

Var forsikringstager fører af køretøjet? *

Har føreren gyldigt førerbevis? *

Oplysninger om politi

Har politiet optaget rapport? *

Oplysningern om køretøj

Er der sket skade på dit køretøj? *

Øvrige skader

Skal dit køretøj repareres? *

Beskrivelse af situationen

Beskrivelse af situationen *

Beskriv venligst uheldet så udførligt som muligt. Beskriv hvad og hvordan uheldet er sket.

Oplysninger om uheldet

Illustration af uheldet *

Var der gadebelysning? *

Hvad var din hastighed? *

Hvem har efter din mening ansvaret - og hvorfor? *

Oplysninger om modparten

Reg. nr

Forsikringsselskab

Adresse

Postnummer

By

Telefon

Oplysninger om øvrige modparter

Oplysning om vidner

Var der vidner tilstede? *

Beskrivelse af vidnet og dets placering

Oplysninger om tilskadekomne

Var der tilskadekomne? *

Bemærkninger til anmeldelsen

Bemærkninger

Vedhæftede filer

Navn:

Størrelse:

Den valgte fil er allerede på listen.